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“赔审团”理赔调解机制 胜在第三方独立性

发布时间:2018-04-24 18:24:38  来源:中国青年报    评论:0 收藏

  日前,国内首例由消费者投票决定的保险赔偿案出炉。一名家长给孩子投保,在未告知孩子住院和血小板下降的情况下,3个月后,孩子被确诊白血病;保险公司以“带病投保”作出不予理赔初步决定。随后,申请人在保险平台启动“赔审团”平台调解机制;4月19日,由9217名消费者组成的“赔审团”,投票作出支持赔付的决定。(《证券日报》4月23日)

  既往,在理赔争议发生后,若涉事双方协商或调解不成,诉诸司法渠道定纷止争,是解决问题的惯常路径。而“赔审团”的调解机制创新,将争端消弭在前端。

  此前,保险业也不是没有理赔争议调解机制。比如,由行业协会主导调解机构,由保险公司自设调解机构,等等。这些调解有一个共性弊端:保险公司的话语权都比较重。在理赔纠纷中,保险公司与投保者本是利益冲突方,话语权过重,就未免有既当运动员又当裁判员的意味。

  消费者投保时,所面对的往往是一大堆格式条款,内容专业艰深;而在理赔纠纷发生后,有些保险公司又往往以享有条款最终解释权自居。投保者相对保险公司,本就处于弱势。当然,绝不能说谁弱势就谁有理;商业社会,注重契约精神,本是基本的游戏规则。但是,保险公司对条款的解释,难道就一定精准、靠谱吗?且不说,理赔纠纷中,保险公司进行条款解释时可能“胳膊肘往里拐”。

  即以此次争议案例为例。“赔审团”票决之所以能推翻保险公司的初步决定,在于在查阅病历、血检报告可发现,首次入院病历中并没明确告知白血病,而“血小板减少,不一定就是白血病。感染引起发烧也会导致血小板减少”,故主张对投保者实行“无罪推定”。保险公司对保险知识、法律知识很专业;但对医学知识,却不见得就十分内行。

  “赔审团”的“赔审员”虽然从消费者中产生,但他们和具体案例中的投保者并无利益牵扯,同时由于基数庞大,也不容易受到外在利益因素的干扰,故能保持第三方的独立性。而保险公司置身事外,把争议付诸公议,也能够利益超然。

  “赔审员”是通过答卷等方式从12万余名应征者中甄选出来的,这也能保证“赔审员”具备一定文化素质,在特定领域具有专业素养。他们来自各行各业,能从各自专业、行业视角出发,提供独到判断,进行分享,从而集思广益,求取“最大公约数”。

  投保易而理赔难,是个公众诟病已久的老问题,“赔审团”不仅有利于实现具体争议个案的调解结果公正,促进公众对保险企业的监督,还能引导公众参与到理赔争议处理过程中,从而更新对保险行业的认知,最终促进保险行业的规范。像这样插上“互联网+”翅膀的新型调解机制,值得其他矛盾纠纷多发行业、领域借鉴。(于立生)

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